1 Дифференциальная диагностика желтух 1-я кафедра хирургических болезней

1 Дифференциальная диагностика желтух 1-я кафедра хирургических болезней БГМУ профессор Кондратенко Г.Г.

2 Желтуха (icterus) – это синдром окрашивания в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи, в основе которого лежит нарушение обмена билирубина с избыточным содержанием его в крови

3 Желтуха часто встречающийся симптомокомплекс непосредственная причина – разные заболевания с ней сталкиваются врачи разных специальностей нередко кроется болезнь, требующая операции промедление с операцией приносит вред больному, как и необдуманное вмешательство (при вирусном гепатите)

4 Раздел требует от врача: четких патогенетических знаний, основан на логическом их применении, Поэтому: модель желтухи – тест на врачебное мышление правильный диагноз желтухи – критерий класса врача как диагноста

5 Основная проблема раздела – дифференциальная диагностика Как правильно выйти на непосредственную причину желтухи Кому показано хирургическое лечение Какие операции и когда применяются сегодня в клинике

6 Краткая историческая справка В книге Гиппократа «О внутренних страданиях» - описание желтухи К началу ХХ века сложились многочисленные теории Сущность желтухи – изменения тока желчи в пораженной печени. К основоположникам таких теорий относятся: К.Либермейстер – 1864 г. О.Минковский – 1904 г. А.Мясников – 1949 г. Н.Эппингер и др.

7 В настоящее время существенные достижения клинической биохимии и электронной микроскопии детально расшифрована сущность желтух Вклад в изучение патогенеза внесли З.Бондарь, Е.Тареев, А.Блюгер, русские хирурги А.Вишневский, С.Федоров и многие другие. В Белоруссии хирургию желтух разрабатывали П.Н.Маслов, Л.В.Авдей и др.

8 Статистика желтух Встречаются в 2-3 случаях на 1000 чел. За последние 10 лет число больных увеличилось в 1,5 раза Желтуха чаще встречается среди жителей городов Требуют хирургического лечения около половины всех желтух (38-45 %) Желтухами желчно-каменного генеза чаще болеют женщины У 15 % госпитализируемых в инфекционное отделение по поводу вирусного гепатита в последствие устанавливают иное происхождение желтухи Общая летальность составляет 2-3 % В запущенных случаях послеоперационная летальность достигает 40 % и более

9

10 Характеристика свободного билирубина удельный вес – 584 угл.ед. имеет желто-красный цвет токсическое соединение нерастворим в воде и жидких средах организма не выводится почками транспортируется благодаря носителю (альбумин) Нормальное содержание в крови Свободный (непрямой) – 5,1-17,1 мкмоль/л Общий билирубин – 20,05 мкмоль/л

11

12

13 Патогенез гемолитической желтухи Интенсивный распад эритроцитов Большие порции свободного билирубина поступает в печень Печень работает с повышенной нагрузкой Количество билирубина превышает возможности печеночной клетки В крови нарастает уровень свободного билирубина В кишечник с желчью поступает большое количество связанного билирубина Из него образуется много уробилиногена Растет уровень уробилина в моче, стеркобилина в кале

14 Патогенез паренхиматозной желтухи Поражение печеночных клеток Нарушается захват билирубина из крови гепатоцитами и связывание его с глюкуроновой кислотой Дискомплексация печеночных балок Выход связанного билирубина в кровь В крови растет билирубин за счет обеих фракций В моче билирубинурия (связанный билирубин проходит через почки) Уробилинурия, т.к. страдает реутилизация уробилиногена «больным» гепатоцитом

15

16

17

18

19 Механизмы нарушения проходимости желчных протоков Закупорка (обтурация) протоков каким-либо элементом (камнем, инородным телом, гельминтом и т.д.) Сужение (стенозирование) в результате различных процессов рубцово-воспалительного характера Сдавление извне (компрессия) объемным процессом доброкачественного или злокачественного происхождения

20 Сдавление (компрессия) протоков извне При опухолях гепатобилярной зоны или метастазах опухолей в эту область, При воспалительных инфильтратах, рубцово-спаечных процессах подпеченочного пространства, При панкреатитах с преимущественным воспалением головки поджелудочной железы, При увеличении лимфоузлов (перихоледохеальный лимфаденит)

21 Патогенез обтурационной желтухи Все этапы билирубинового обмена в печени протекают нормально Механическое препятствие оттоку желчи в кишечник В желчных протоках повышается давление Выше препятствия расширяются протоки, затем желчные капилляры Разрывы стенки концевых отделов желчных капилляров Образование сообщения с лимфатическим пространством Уклонение желчи в общий кровоток В крови гипербилирубинемия за счет связанного билирубина, в моче появляется билирубин, в кале отсутствует стеркобилин. Уробилина в моче нет (он появляется, если желчь начинает поступать в кишечник).

22

23

24

25

26

27 Клиника гемолитической (надпеченочной) желтухи Она встречается при: гемолитических анемиях (врожденных и приобретенных) синдроме Аддисон-Бирмера, малярии сепсисе, затяжном септическом эндокардите обширных гематомах, травматизации эритроцитов протезами клапанов сердца интоксикации гемолитическими ядами (мышьяковистым водородом, фосфором и др.) переливании несовместимой крови и т.д.

28 При гемолитической желтухе: окраска кожи имеет лимонно-желтый оттенок не достигает большой интенсивности протекает обычно на фоне бледности кожи, анемии не сопровождается зудом и брадикардией проявляется или усиливается в связи с гемолитическим кризом обычно селезенка увеличена печень и печеночные пробы не изменены могут образовываться пигментные желчные камни

29

30

31 Клиника обтурационной желтухи Сближающие заболевания признаки: все они приводят к нарушению проходимости желчных путей нарастающая желтуха сама по себе начинает угрожать жизни больного в большинстве случаев необходимо оперативное лечение при промедлении с операцией резко снижается ее эффективность быстрая смерть от прогрессирующей печеночной недостаточности (печеночная кома)

32

33 I II

34

35

36

37

38 Лабораторная дифференциальная диагностика желтух

39

40 Специфическая диагностика острых вирусных гепатитов (А, В, С, Д, Е) Иммуноферментный анализ на специфический к вирусу гепатита иммуноглобулин класса Ig M. Полимеразная цепная реакция на маркер репликации вируса гепатита (РНК) – единственный абсолютно надежный тест

41

42 Ультразвуковое исследование (простой, неинвазивный метод, его можно повторять многократно) позволяет определить диаметр желчных протоков дает информацию об уровне обтурации помогает определить причину обтурации: камень в протоках хорошо лоцируется наличие уплотнений в головке поджелудочной железы и т.д. определяет размеры печени, наличие узлов в ней, метастазов и т.д. дается информация о размерах селезенки и т.д.

43

44

45 Ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ) Выполняется фибродуоденоскопом с боковой оптикой. Могут быть выявлены: патологические образования (опухоли в области 12-ти перстной кишки, Фатерова соска) взята биопсия поступает ли желчь в дуоденум тонким катетером канюлируется папилла Фатери вводится контраст, ретроградно заполняются желчные протоки до места препятствия выполняются рентгенснимки, на них виден уровень и характер обтурации

46

47 Выделительная холецистохолангиография информативна лишь при малой желтухе с уровнем билирубина менее 34 мкмоль/л При обтурационной желтухе билирубин из крови проходит в нормальный «здоровый» гепатоцит, но ввиду наличия желчной гипертензии уклоняется обратно в кровь. Контраст повторяет его ход, поэтому желчные протоки не контрастируются Лучше – внутривенная инфузионно-капельная холангиография. Используют контраст билиграфин,ультравист, омнипак, триобраст

48 Эндоскопическая ультрасонография

49 Тщательная обработка данных и грамотное их сопоставление

50 Чрескожная чреспеченочная холангиография выполняется тонкой иглой может быть успешной при расширенных внутрипеченочных желчных протоках осложнение – желчестечение в брюшную полость берут материал для биопсии печени Радиологическое исследование (гамма-камера) Компьютерная томография топически уточняет диагноз Лапароскопия Диагностическая лапаротомия как последний способ диффдиагностики

51

52

53

54

55

56

57

58 Лечение Больные желтухой подлежат госпитализации Диета с исключением жиров, питание, богатое углеводами и витаминами Обильное питье – минеральная вода, боржоми, Ессентуки № 4, 17 Внутривенные инфузии растворов глюкозы, альбумина, плазмы, реополиглюкина, аскорбиновой, глютаминовой кислоты, витаминов группы В Викасол (vit K), антибиотики при наличии воспалительного синдрома Стимуляция и коррекция иммунитета (переливание поливалентной гимериммунной плазмы, гаммаглобулина и др.) Детоксикация: плазмоферез, форсированный диурез, иногда лимфосорбция

59 Хирургическая тактика Когда длительность желтухи невелика (несколько дней) – предоперационная подготовка должна быть короткой, но интенсивной. Нарастание желтухи сводит на нет эффективность продолжительной подготовки. На постановку топического диагноза и предоперационную подготовку отводится не более 3-х дней. Когда длительность желтухи несколько недель, возникает угроза острой печеночной недостаточности (летальность очень высокая). Первое и срочное мероприятие – декомпрессия желчевыводящей системы

60 Оперативное лечение Характер операции определяется причиной, вызвавшей обтурацию протоков. Общие для хирургии обтурационной желтухи принципы: устранение причины обтурационной желтухи создание пути (иногда обходного) для оттока желчи принятие мер для предупреждения рецидивов обтурационной желтухи

61 Операции при обтурационных желтухах Холедохолитотомия Холедоходуоденостомия Папиллосфинктеротомия (эндоскопическая или через дуоденотомию) Папиллосфинктеропластика Пластика холедохаили холедохоеюностомия при стриктурах Панкреатодуоденальная резекция Холецистостомия Билиодигистивные анастомозы (соустья между желчными протоками и различными уровнями желудочно-кишечного тракта) Холецистогастростомия (или операция Богораза) б) Холедохоэнтеростомия в) Холецистоэнтеростомия на петле тонкой кишки выключенной по Брауну или Ру

62

63

64