• Медицинская микробиология — наука, которая изучает

• Медицинская микробиология - наука, которая изучает микроорганизмы , патогенные и условно-патогенные для человека, методы их выделения и идентификации, специфической терапии и профилактики • Клиническая микробиология - наука, изучающая характер взаимодействия микро- и макроорганизма в норме и при патологическом процессе с учетом проводимой антимикробной терапии

Внутрибольничные инфекции

Внутрибольничная (госпитальная или назокомиальная ) инфекция • - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения.

Эпидемиологические данные по ВБИ • По данным международных многоцентровых исследований, средняя частота госпитальных инфекций в лечебных учреждениях составляет 5– 10%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 25– 49%. Наиболее часто в ОРИТ регистрировались пневмония (46, 9%), инфекции нижних дыхательных путей (17, 8%) и мочевыводящих путей (ИМВП) (17, 6%), ангиогенные инфекции (12%). В этиологической структуре инфекций доминировали грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (34, 4%), Staphylococcus aureus (30, 1%), Pseudomonas aeruginosa (28, 7%), коагулазонегативные стафилококки (19, 1%), грибы (17, 1%). Многие этиологически значимые микроорганизмы характеризовались устойчивостью к традиционным антибиотикам, в частности встречаемость метициллинрезистентных стафилококков составила 60%, в 46% случаев P. aeruginosa была устойчива к гентамицину, ванкомицинустойчивые энтерококки и стафилококки.

Источники ВБИ • Пациенты ( больные и бактерионосители) - особенно длительно находящиеся в стационаре. • Медперсонал ( больные и бактерионосители) - особенно длительные носители и больные стертыми формами. • Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - незначительна ! • Факторы передачи Контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медаппаратура, белье, постельные принадлежности, кровати, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы и дренажи, трансплантанты, спецодежда, обувь, волосы и руки персонала и больных. • o "Влажные объекты"- краны, раковины, сливные трапы, инфузионные жидкости, питьевые растворы, дистиллированная вода, контаминированные растворы антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов и др. , кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров.

Этиологическая природа ВБИ. • себя как патогенную, так и условно- патогенную флору. ВБИ • Традиционные (банальные патогены) (15%) • УПФ (85%)

ГР+ бактерии • стафилококки (St. aureus, St. epidermidis, st. saprophyticus); род стрептококки (виды: Str. pyogenes, Str. pneumoniae, Str. salivarius, Str. mutans, Str. mitis, Str. anginosus, энтерококки Enterococcus faecalis); • актиномицеты

Грамотрицательнные палочки: • Семейство энтеробактерий (20 родов) • род эшерихий E. coli, E. blattae • род сальмонелла S. typhimurium, S. enteritidis • Klebsiella pneumoniae, K. ozaenae, K. rhinoskleromatis • Pr. Vulgaris, Pr. mirabilis • Morganella spp. • Enterobacter sp. , Citobacter sp. • Edvardsiella spp. • Pseudomonadaceae • род Pseudomonas ( вид Ps. aeroginosa)

Вирусы • возбудители простого герпеса, ветряной оспы, цитомегалии ( около 20 видов); • аденовирусной инфекции; • гриппа, парагриппа; • респираторно-синцитиальной инфекции; • эпидпаротита; • кори; • риновирусы • энтеровирусы • ротавирусы • возбудители вирусных гепатитов

Грибы (условно-патогенные и патогенные) • род дрожжеподобных ( всего 80 видов, 20 из которых патогенны для человека) • род плесневых

Отличия госпитального штамма от обычного: • Способность к длительному выживанию • Повышенная агрессивность • Повышенная устойчивость • Повышенная патогенность • Постоянная циркуляция среди больных и персонала

Наибольшее значение имеют пять групп микроорганизмов, на долю которых приходится до 90% всех случаев заболеваний • наиболее частых форм госпитальных инфекций : Staphylococcus aureus; S. epidermidis и S. saprophyticus; энтерококки, прежде всего E. faecalis и E. faecium; Еnterobacteriaceae, среди которых доминируют E. coli, Klebsiella spp. , Enterobacter spp. , Proteus spp. , Serratia spp. ; группа неферментирующих бактерий, прежде всего P. aeruginosa и в меньшей степени Acinetobacter spp. • На основании первичной локализации очага инфекции можно судить о предполагаемой этиологии заболевания, что, безусловно, служит надежным ориентиром в выборе эмпирического

Структура возбудителей и локализация ВБИ С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Механизмы и пути передачи • Классификация • Воздушно-капельные (аэрозольные) • Вводно-алиментарные • Контактно-бытовые • Контактно-инструментальные – Постинъекционные – Постоперационные – Послеродовые – Посттрансфузионные – Постэндоскопические – Посттрансплантационные – Постдиализные – Постгемосорбционные • Посттравматические инфекции

Профилактика

Основные понятия, важные для профилактики ВБИ • Дезинфекция- уничтожение вегетативных форм микроорганизмов на объектах внешней среды (или снижение их численности). • Антисептика - уничтожение вегетативных форм микроорганизмов на биологических объектах. • Стерилизация - уничтожение всех форм микроорганизмов (вегетативных и споровых) на объектах внешней среды. • Асептика - предупреждение попадания микроорганизмов в рану.

Оптимизация системы эпидемиологического надзора. • Создание службы эпидемиологов лечебно- профилактических учреждений в России берёт своё официальное начало с момента издания в 1993 г. приказа МЗ РФ № 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации» . • Цель эпидемиологического надзора заключается в мониторинге эпидемиологической ситуации в лечебно-профилактическом учреждении, разработке системы мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций с оценкой проводимых мероприятий.

Внимание!!! Опасные лечебные процедуры Трансфузии Опасные диагностические Инъекции процедуры Пересадки тканей, органов Взятие крови Операции Процедуры зондирования Интубации Эндоскопии Ингаляционный наркоз Пункции ИВЛ Венесекции Катетеризация сосудов и Мануальные ректальные мочевыводящих путей и вагинальные исследования Гемодиализ Ингаляции Бальнеологические процедуры

Бактерионосительство • Формирование бактерионосительства • Б/носитель - важнейший источник ВБИ ! • Б/носительство - форма инфекционного процесса , при котором наступает динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом на фоне отсутствия клинических симптомов, но с развитием иммуно- морфологических реакций. Пассаж м/организма через 5 ослабленных лиц приводит к усилению агрессивности микроба • Патогенез формирования б/носительства • Профилактика формирования б/носительства • Регулярная качественная диспансеризация медперсонала • Бактериологическое обследование персонала по эпидпоказаниям • Своевременное выявление инфекционных заболеваний среди медперсонала • Ежедневный контроль за состоянием здоровья медперсонала

Контингенты риска • Пожилые пациенты • Дети раннего возраста, недоношенные, ослабленные вследствие многих причин • Пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний (онкологических, крови, эндокринных, аутоиммунных и аллергических, инфекций иммунной системы, длительных операций ) • Пациенты с измененным психофизиологическим статусом обусловленным экологическим неблагополучием территорий, на которых они проживают и трудятся. • Пациенты хирургических, акушерских, гинекологических отделений, ожоговых центров и т. п.

Особоопасные инфекции • Оснащение. Противочумный костюм. • Состав противочумного костюма: - комбинезон, - носки, - кожаные тапочки, - резиновые сапоги (галоши), - косынка (капюшон), - противочумный халат, - очки, - ватно-марлевая маска, - резиновые перчатки – 2 пары, - клеенчатый фартук, - клеенчатые нарукавники, - полотенца – 2 штуки, - специальный карандаш для натирания очков, - ватные тампоны. • 1. Вымыть и осушить руки. 2. Надеть комбинезон, носки, тапочки, резиновые сапоги. 3. Большую косынку или капюшон одеть так, чтобы волосы, лоб, уши и шея были полностью закрыты. 4. Надеть противочумный халат. 5. Веревки воротника, пояс халата обязательно завязать петлей впереди на левой стороне. Завязать петлей веревки на рукавах. 6. На лицо надеть ватно-марлевую маску так, чтобы были закрыты рот и нос. Верхний край маски должен быть на нижней части глазниц, верхние веревки завязать петлей на затылке. Нижний край маски должен заходить на подбородок. Нижние веревки завязать петлей на уровне темени (вроде пращевидной повязки). 7. Заложить шарики ваты с обеих сторон носа в местах, где маска недостаточно плотно прилегает к лицу. 8. Натереть стекла очков специальным карандашом, чтобы предотвратить их запотевание. 9. Надеть очки. 10. В случае необходимости заложить свободное место ватным тампоном. 11. Надеть первую пару резиновых перчаток (предварительно проверить их на целость). 12. Заложить полотенце за пояс халата с правой стороны. 13. Надеть клеенчатый фартук, веревки фартука завязать впереди на левой стороне петлей. 14. Надеть клеенчатые нарукавники. 15. Надеть вторую пару резиновых перчаток (предварительно проверьте их на целость). 16. Заложить второе полотенце за пояс фартука с правой стороны. • Примечание. Надевать части костюма необходимо не спеша, тщательно, в строгой последовательности.

Одноразовые халаты, перчатки, маски, бахилы, шприцы, зеркала, простыни и т. п. • Одежда для персонала производится из материала нового поколения - SMS, Изделия из этих материалов нетоксичны, не вызывают аллергических реакций, антистатичны, имеют хорошую воздухопроницаемость одновременно с пылезащитными свойствами, щелоче- и кислотоупорны, обладают высокими водо- и кровоотталкивающими свойствами, обеспечивают защиту от внутрибольничных инфекций.

Медицинский персонал • Соотношение врач/сестра ( в зависимости от профиля отделения) д. б. 1: 2, 1: 3, 1: 4 и более в пользу м/сестер. • Дефицит м/сестер - выполнение врачами несвойственных им функций (врач не является специалистом в выполнении инвазивных мероприятий сестринского профиля) • Дефицит санитарок - расширение сектора деятельности м/сестер (уборка и т. д. ), входящего в противоречие с противоэпидемическими правилами Невыполнение персоналом санэпидрежима. • "Степень зрелости практического врача оценивается по тому, как он в лечебной работе относится к гигиене". -Мудров М. Я.

Европейский стандарт обработки рук, EN-1500 (www. infodez. ru) 4 • 1. Тереть одну ладонь о другую 1 4 ладонь возвратно-поступательными движениями. • 2. Правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти, поменять руки. • 3. Соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, 5 тереть внутренние поверхности 22 5 пальцев движениями вверх и вниз. • 4. Соединить пальцы в «замок» , тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки. • 5. Охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти, вращательное трение. 3 6 Повторить на запястье. Поменять 3 руки Мытьё рук может предотвращать внутрибольничные инфекции

Новые варианты стерилизации • Sterrad Плазменный • NX технология концентрации пероксида водорода позволила сократить время газовый стерилизатор цикла и расширить диапазон применения (США) стерилизатора. Система STERRAD® 100 NX предоставляет пользователям • Стерилизация пероксидом возможность стерилизации водорода, не требует инструментов и оборудования, в т. ч. электронного и оптического никакой дезактивации и оборудования, изделий из газового фильтра. нержавеющей стали с внутренним диаметром канала от 0, 7 мм. и длиной до 500 мм и изделий из полиэтилена и Тефлона с внутренним диаметром более 1 мм и длиной до 850 мм. Для установки необходим только источник электропитания 220 В и 1 кв. метр площади. Стерилизатор безопасен для персонала, пациентов и окружающей среды. Благодаря этому, STERRAD® 100 NX может устанавливаться в ЦСО, операционном блоке и непосредственно в отделениях, в которых есть необходимость в быстрой и щадящей обработке большого объема инструментов и оборудования.

Дезинфектанты • Рациональное применение дезинфектантов • Идеальное дезсредство должно: • обладать широким спектром действия или надежно воздействовать на определенных возбудителей; • не терять активности в присутствии белка, моющих средств и др. ; • иметь минимальную токсичность; • не изменять функц. св-ва изделий • не иметь неприятного запаха; • обладать очищающим эффектом, хорошо смываться водой; • не загрязнять окружающей среды; • быть экономичным; • медленно вырабатывать устойчивость у возбудителей к нему. • Факторы, влияющие на эффективность дезинфекции • Предварительная очистка предметов • Интенсивность микробного загрязнения • Концентрация и время действия препарата • Характер обрабатываемого предмета • Температура, влажность и р. Н среды, при которых

Облучатель медицинский бактерицидный "Азов" ОБН-35 (переносной) • Область применения - лечебно- профилактические учреждения (поликлиники, роддома, санатории и др. ), а также промышленные, административные, общественные и другие помещения. В присутствии людей, животных и комнатных растений эксплуатировать нельзя.

Рециркулятор РБ-07 -Я-ФП передвижной • Облучатель-рециркулятор РБ-07 - «Я-ФП» предназначен для обеззараживания воздуха помещений II-V категорий объемом до 50 м³ в лечебно-профилактических учреждениях в присутствии и отсутствии людей с помощью обеззараживания воздушного потока в процессе его циркуляции через корпус, внутри которого размещены две бактерицидные лампы низкого давления TUV-15 W LL

Глассперленовые стерилизаторы шариковые Tau Quartz 150 и Tau Quartz 150 производства фирмы "Tau Steril di Bianchi Giancarlo e. C. S. n. c. " (Италия) используются для стерилизации эндодонтических инструментов, боров и мелкого инструментария другого назначения

Озоновый стерилизатор СО-01 на 20, 40 и 60 л • Низкотемпературная стерилизация изделий медицинского назначения осуществляется озоном, синтезируемым в стерилизаторе из атмосферного воздуха. Предварительно из камеры удаляется воздух и уже в вакуум подается озон, при этом заполняет всё пространство камеры (в отличии от аппаратов Орион-Си). После цикла стерилизации озон отсасывается.

Устранение предпосылок к ВБИ • Классификация изделий медицинского назначения (по Сполдингу) • "критические" предметы -хирургические инструменты, катетеры, имплантанты, жидкости для инъекций, иглы (д. б. стерильными !) • "полукритические" - эндоскопы, оборудование для ингаляций, анестезии, ректальные термометры (должны подвергаться высокому уровню дезинфекции) • "некритические" - подкладные судна, манжетки тонометров, костыли, посуда, подмышечные термометры т. е. предметы контактирующие с кожей. (должны подвергаться низкому уровню дезинфекции или просто быть чистыми) • Недостатки объемно-планировочных решений • Функциональное зонирование подразделений стационара. • Низкая эффективность медико-технического оснащения как предпосылка эпиднеблагополучия • Недостаточное оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарствами; • Недостаточный набор и площади помещений • Нарушения в работе вентиляции

Лечение

Сложности лечения госпитальных инфекций зависят от следующих факторов: • тяжести состояния больного, обусловленной основным заболеванием; • частого выделения из раны или брюшной полости двух и более микроорганизмов; • возросшей в последние годы резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, прежде всего пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам.

Полирезистентные к антибиотикам Гр+ кокки • Стафилококки, устойчивые к метициллину ( MRS) (оксациллину). Метициллинрезистентные стафилококки проявляют устойчивость ко всем β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам), включая ингибиторзащищенные, а также ассоциированную устойчивость ко многим другим группам препаратов, включая аминогликозиды, макролиды, линкозамиды, фторхинолоны. Эти микроорганизмы во всех случаях сохраняют чувствительность только к ванкомицину и линезолиду, бoльшая часть из них также чувствительны к рифампицину, фузидину, котримоксазолу. • Энтерококки, устойчивые к ванкомицину (VRE). С высокой частотой встречаются в ОРИТ США, данные по нашей стране отсутствуют, однако сообщения о выделении VRE имеются. VRE сохраняют чувствительность к линезолиду, в некоторых случаях — к ампициллину.

Принципы Флеминга • 1 -й принцип Флеминга • Назначение противомикробного средства только при условии чувствительности к нему возбудителя ! • Рекомендации ВОЗ (к 1 -му принципу) • Всемерное ограничение использования АБ в клинических условиях • Обязательное изучение спектра действия АБ и чувствительности возбудителя • Предпочтение препарата с узким спектром • При назначении АБ по жизненным показаниям - препарат широкого спектра, с учетом АБ- граммы ведущей микрофлоры стационара. • 2 -й принцип Флеминга • Обеспечение эффективной концентрации в очаге инфекции (дозы- разовая, суточная, курсовая) • Рекомендации ВОЗ (ко 2 -му принципу) • Уменьшение местного использования АБ • Уменьшение профилактического использования АБ • Периодическая корректива АБ-терапии на основе исследования микрофлоры раны и ее АБ- граммы (1 раз в 4 -6 дней) • Отмена АБ сразу, без постепенного снижения дозировки • 3 -й принцип Флеминга • Назначение АБ в такой дозе ( разовой, суточной, курсовой) и введение таким путем, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие

Резистентные к антибиотикам Гр- бактерии • Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (прежде всего Klebsiella spp. и E. coli), продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра и устойчивые к цефалоспоринам I, III поколений. Наиболее надежны в данном случае карбапенемы, в некоторых случаях активность сохраняют цефепим и цефоперазон/сульбактам. Среди других механизмов устойчивости энтеробактерий следует отметить гиперпродукцию некоторыми представителями (прежде всего Enterobacter spp. , Serratia spp. , Citrobacter freundii) хромосомных β-лактамаз класса С, которые также эффективно гидролизуют цефалоспорины III поколения и, кроме того, не чувствительны к действию ингибиторов β-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам). Против этих микроорганизмов активность сохраняют цефепим и карбапенемы. • P. aeruginosa, устойчивая ко многим антибиотикам вплоть до панрезистентных штаммов. Предсказать фенотип устойчивости P. aeruginosa в каждом конкретном случае сложно, поэтому особое значение приобретают локальные данные по антибиотикорезистентности. • В последние годы увеличилась распространенность штаммов P. aeruginosa, проявляющих устойчивость к карбапенемам, цефалоспоринам. Из наиболее активных антипсевдомонадных антибиотиков следует выделить цефтазидим, цефепим, меропенем, амикацин. • Устойчивость псевдомонад ко многим антисептикам!!

Рекомендации по терапии ВБИ • Внутрибольничная инфекция, вызванная грамположительными микроорганизмами, наиболее эффективно лечится ванкомицином, а отношении грамотрицательных бактерий наибольшей активностью обладают карбапенемы (имипенем и меропенем), цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром) и современные аминогликозиды (амикацин). • Возбудители инфекций мочевыводящих путей сохраняют высокую чувствительность к фторхинолонам, цефалоспоринам III поколения и др. • Но серьёзная внутрибольничная инфекция требует назначения карбапенемов или цефалоспоринов IV поколения, т. к. они обладают наиболее широким спектром активности и действуют на полимикробную флору, в том числе на полирезистентных грамотрицательных возбудителей и многих грамположительных микроорганизмов. Недостатком препаратов обеих групп является отсутствие активности в отношении метициллинрезистентных стафилококков, поэтому в тяжёлых случаях их приходится комбинировать с ванкомицином.

Рекомендации по эмпирическому лечению некоторых внутрибольничных грамотрицательных инфекций Локализация Препараты выбора Нижние дыхательные пути Имипенем, амикацин Пиперациллин/тазобактам, цефалоспорины III Мочевыводящие пути поколения, имипенем, амикацин, ципрофлоксацин Цефтазидим, имипенем, амикацин, ципрофлоксацин. При преобладании E. coli и Proteus spp. возможно Инфекция кожи и мягких применение тканей цефалоспоринов III поколения, пиперациллина/тазобактам