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宫颈上皮内瘤变及宫颈癌 三峡大学仁和医院妇产科 李志英 2009年 11月 宫颈上皮内瘤变及宫颈癌 三峡大学仁和医院妇产科 李志英 2009年 11月

子宫颈癌对中国妇女的危害性 v 中国妇女子宫颈癌发病率仅次于智利,居世界第二位。 v 目前我国患者约 40万人,每年新增 15万,患病人数居女 性生殖道肿瘤首位。 v 我国子宫颈癌死亡率居女性癌症死亡率第二位;西部地区, 居女性癌症死亡率之首(我国死亡 5. 3万/1年)。 v 子宫颈癌对中国妇女的危害性 v 中国妇女子宫颈癌发病率仅次于智利,居世界第二位。 v 目前我国患者约 40万人,每年新增 15万,患病人数居女 性生殖道肿瘤首位。 v 我国子宫颈癌死亡率居女性癌症死亡率第二位;西部地区, 居女性癌症死亡率之首(我国死亡 5. 3万/1年)。 v 近年,宫颈癌发病率迅速增加,且趋向年轻化(60 s 53 近年,宫颈癌发病率迅速增加,且趋向年轻化( 岁; 90 s 42岁) 。 子宫颈癌是中国妇女最主要的卫生问题之一。

宫颈癌发病高危因素 n 生物学因素:HPV、HSV、CMV n 行为学因素: 性行为异常: 经期及产褥期卫生不良者 高危男性配偶 分娩:早产、多产、多次阴道分娩 n 其他: 遗传因素 免疫缺陷:如HIV感染,自身免疫疾病,免疫抑制药物 社会经济地位低下 宫颈癌发病高危因素 n 生物学因素:HPV、HSV、CMV n 行为学因素: 性行为异常: 经期及产褥期卫生不良者 高危男性配偶 分娩:早产、多产、多次阴道分娩 n 其他: 遗传因素 免疫缺陷:如HIV感染,自身免疫疾病,免疫抑制药物 社会经济地位低下

病 因 (Etiology) 相关因素: ¬ 性行为:早婚、性生活过早及性生活紊 乱 ¬ 生育:早产、多产及密产。 ¬ 男性性行为及有关因素:多个性伴侣及 高危男子。 ¬ 某些病毒感染 病 因 (Etiology) 相关因素: ¬ 性行为:早婚、性生活过早及性生活紊 乱 ¬ 生育:早产、多产及密产。 ¬ 男性性行为及有关因素:多个性伴侣及 高危男子。 ¬ 某些病毒感染 (Centain infection with virus. HPV / HSV / HCMV)

病 因 Etiology ¬ 男性性行为及有关因素: 宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的 性伴侣数为多,大多有各种性病史。高危男子 与宫颈癌关系密切的论点也被重视。 ¬ 高危男子: 凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患 有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子 较其他妇女宫颈癌的危险性高 3~6倍。 病 因 Etiology ¬ 男性性行为及有关因素: 宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的 性伴侣数为多,大多有各种性病史。高危男子 与宫颈癌关系密切的论点也被重视。 ¬ 高危男子: 凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患 有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子 较其他妇女宫颈癌的危险性高 3~6倍。

危险因素 n 人类乳头瘤病毒(HPV) n 吸烟 n 其他:多个性伴侣;早期性行为;性伴侣的性 伴侣患宫颈癌;低社会经济阶层 危险因素 n 人类乳头瘤病毒(HPV) n 吸烟 n 其他:多个性伴侣;早期性行为;性伴侣的性 伴侣患宫颈癌;低社会经济阶层

子宫颈癌危险因素研究 n 1800’s: 与性行为相关 n 1960’s-80’s: 感染因子 (HSV-2) n 1980’s-90’s: 发现HPV与子宫颈癌有关 n 1990’s-: HPV被确认为子宫颈癌的主要病因 子宫颈癌危险因素研究 n 1800’s: 与性行为相关 n 1960’s-80’s: 感染因子 (HSV-2) n 1980’s-90’s: 发现HPV与子宫颈癌有关 n 1990’s-: HPV被确认为子宫颈癌的主要病因 - 99. 7%的子宫颈癌都可检测到高危型HPV DNA - 持续HPV+/HPV-的相对危险比(OR)高达 250 - 归因危险百分比(ARP)超过 90% - 没有HPV感染,宫颈癌的发生几率几乎为零

人乳头瘤病毒(HPV)生物学特性 n HPV主要分低危型和高危型: 低危型: HPV 6、11, 导致良性病变,如生殖道湿疣 高危型: HPV 16、18,引起宫颈上皮内高度病变 (CINⅡ/CINⅢ)和宫颈癌 n HPV感染: 16型:宫颈鳞状上皮细胞癌 人乳头瘤病毒(HPV)生物学特性 n HPV主要分低危型和高危型: 低危型: HPV 6、11, 导致良性病变,如生殖道湿疣 高危型: HPV 16、18,引起宫颈上皮内高度病变 (CINⅡ/CINⅢ)和宫颈癌 n HPV感染: 16型:宫颈鳞状上皮细胞癌 18型:宫颈腺状上皮细胞癌和腺鳞细胞癌 我国 52和58型检出率较高

HPV 感染的要素 n HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大 多数妇女会在感染HPV 9 -16个月后通过自身免 疫把病毒清除掉。 n 持续感染HPV高危型病毒是引致并维持高度病 变的必要条件。 HPV 感染的要素 n HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大 多数妇女会在感染HPV 9 -16个月后通过自身免 疫把病毒清除掉。 n 持续感染HPV高危型病毒是引致并维持高度病 变的必要条件。

HPV感染 n 在有性生活的男性和女性中,至少有75%将在 一生中的某个时间感染HPV。 n HPV感染在CINⅠ患者中为 70%-78%;在 CINⅡ或CINⅢ患者中为 80%-89%;在宫颈癌 患者中则超过95%。 n HPV主要通过性交传播, 其感染情况直接与女 性的性伴侣数, HPV感染 n 在有性生活的男性和女性中,至少有75%将在 一生中的某个时间感染HPV。 n HPV感染在CINⅠ患者中为 70%-78%;在 CINⅡ或CINⅢ患者中为 80%-89%;在宫颈癌 患者中则超过95%。 n HPV主要通过性交传播, 其感染情况直接与女 性的性伴侣数, 性伙伴的性伴侣数有关。

HPV感染 n 国外以HPV-16,HPV-18型为主,HPV总检 出率为 50%左右, HPV-16和HPV-18型分别 占 40%, 10%左右 n 我国以 16、58型为主,HPV总检出率为 53. 5%, HPV感染 n 国外以HPV-16,HPV-18型为主,HPV总检 出率为 50%左右, HPV-16和HPV-18型分别 占 40%, 10%左右 n 我国以 16、58型为主,HPV总检出率为 53. 5%, HPV-16和HPV-18型分别占 31. 9%, 7. 6%,明显低于国外。

HPV 感染过程 HPV 感染过程

HPV主要致癌机制 n 整合过程导致宿主染色体结构改变:激 活癌基因,生长因子及受体的启动子 n 基因组中含多个启动子 n 致癌蛋白E 6,E 7的致癌作用: P 53、PRb n 调节基因E HPV主要致癌机制 n 整合过程导致宿主染色体结构改变:激 活癌基因,生长因子及受体的启动子 n 基因组中含多个启动子 n 致癌蛋白E 6,E 7的致癌作用: P 53、PRb n 调节基因E 2的结构破坏 n 免疫逃避:主动;被动

人乳头瘤病毒(HPV)生物学特性 E 6、 E 7 原癌蛋白的表达是维持肿瘤 细胞处于转化状态所必需的: E 6 E 7 •   E 6蛋白可结合并降解p 人乳头瘤病毒(HPV)生物学特性 E 6、 E 7 原癌蛋白的表达是维持肿瘤 细胞处于转化状态所必需的: E 6 E 7 •   E 6蛋白可结合并降解p 53,激活端粒酶而使   细胞永生化 •   E 7蛋白与p. RB反应是E 7转化活性的关键,   导致细胞周期失控而发生永生化

宫颈的组织学特性 ¬宫颈阴道部鳞状上皮: ¬宫颈管柱状上皮: ¬转化区: 宫颈的组织学特性 ¬宫颈阴道部鳞状上皮: ¬宫颈管柱状上皮: ¬转化区:

宫颈的组织学特性 原始鳞—柱交接部或鳞柱交界:子宫颈 颈管部被覆柱状上皮与颈管阴道部被覆鳞 状上皮之间在宫颈外口的交接部位,称为“ 原始鳞—柱交接部或鳞柱交界。(Primitive squimv-columnar junction 、Physiologic squimv-columnar junction)” 。 宫颈的组织学特性 原始鳞—柱交接部或鳞柱交界:子宫颈 颈管部被覆柱状上皮与颈管阴道部被覆鳞 状上皮之间在宫颈外口的交接部位,称为“ 原始鳞—柱交接部或鳞柱交界。(Primitive squimv-columnar junction 、Physiologic squimv-columnar junction)” 。

宫颈的组织学特性 生理鳞—柱交接部:在阴道酸性环境或致病 菌作用下,外移的柱状上皮由原始鳞-柱状交接 部的内侧向宫颈口方向逐渐被鳞状上皮替代,形 成新的鳞-柱状交接部。 转化区:原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部 之间的区域。 柱状上皮被鳞状上皮替代的机制:鳞状上皮化生 鳞状上皮化 宫颈的组织学特性 生理鳞—柱交接部:在阴道酸性环境或致病 菌作用下,外移的柱状上皮由原始鳞-柱状交接 部的内侧向宫颈口方向逐渐被鳞状上皮替代,形 成新的鳞-柱状交接部。 转化区:原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部 之间的区域。 柱状上皮被鳞状上皮替代的机制:鳞状上皮化生 鳞状上皮化

关于 E 2 ¬什么时间E 2↑ ——新生女婴在母体内 受胎儿胎盘单位分泌的高雌激素时,青 春期卵泡发育期,生育期,尤其是妊娠 期,这时E 2 ↑。 ¬什么时间E 2 ↓ 关于 E 2 ¬什么时间E 2↑ ——新生女婴在母体内 受胎儿胎盘单位分泌的高雌激素时,青 春期卵泡发育期,生育期,尤其是妊娠 期,这时E 2 ↑。 ¬什么时间E 2 ↓ ——幼女期来自母体的 E 2消失,绝经期卵巢萎缩。

宫颈癌的组织发展 鳞状上皮化生Squamous metaplasia 被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。 (它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮,又不同于 非典型增生,更不能把它认为是癌) 鳞状上皮化 Squamous epithelazation 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之 间,直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多 见宫颈糜烂愈合过程。 宫颈癌的组织发展 鳞状上皮化生Squamous metaplasia 被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。 (它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮,又不同于 非典型增生,更不能把它认为是癌) 鳞状上皮化 Squamous epithelazation 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之 间,直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多 见宫颈糜烂愈合过程。

宫颈上皮内瘤变的病理学分级 是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌 前病变,它反映宫颈癌发生发展的 连续过程。 宫颈上皮内瘤变的病理学分级 是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌 前病变,它反映宫颈癌发生发展的 连续过程。

宫颈癌的组织发展 Ø宫颈不典型增生 cervical dysplasia 宫颈上皮化生过程活跃,某些外来 致癌物质刺激,或移行带反复变动, 移行带区活跃的未成熟细胞或增生的 鳞状上皮细胞分化不良,排列紊乱, 核深染,核异型,核分裂相。这种变 化称为鳞状上皮不典型增生。 宫颈癌的组织发展 Ø宫颈不典型增生 cervical dysplasia 宫颈上皮化生过程活跃,某些外来 致癌物质刺激,或移行带反复变动, 移行带区活跃的未成熟细胞或增生的 鳞状上皮细胞分化不良,排列紊乱, 核深染,核异型,核分裂相。这种变 化称为鳞状上皮不典型增生。

宫颈癌的组织发展 Ø 宫颈不典型增生为分为三度(III级): ▲轻度(I级)mild (grade I)病变局限在上皮层 下1/3; ▲中度(II级)moderate(grade. II)病变局限在上 皮层下2/3; ▲ 重度(III级)severe (grade. III)病变几乎累及 宫颈癌的组织发展 Ø 宫颈不典型增生为分为三度(III级): ▲轻度(I级)mild (grade I)病变局限在上皮层 下1/3; ▲中度(II级)moderate(grade. II)病变局限在上 皮层下2/3; ▲ 重度(III级)severe (grade. III)病变几乎累及 全部上皮层(上1/3)。

宫颈癌的组织发展 Ø 宫颈原位癌(carcinoma in situ) CIS:指宫颈上皮细胞发生癌变, 但基底层未穿透,间质无浸润,也称 为上皮内癌(这是 1932年由Broders 首先提出)。 宫颈癌的组织发展 Ø 宫颈原位癌(carcinoma in situ) CIS:指宫颈上皮细胞发生癌变, 但基底层未穿透,间质无浸润,也称 为上皮内癌(这是 1932年由Broders 首先提出)。

分级 Ø 根据病变程度CIN又分为三个级别: ¬ CIN I 级:mild dysplasia 轻度不典型增生 ¬ CIN II级:moderate dysplasia 中度不典 分级 Ø 根据病变程度CIN又分为三个级别: ¬ CIN I 级:mild dysplasia 轻度不典型增生 ¬ CIN II级:moderate dysplasia 中度不典 型增生 ¬ CIN III级:severe dysplasia + CIS 重度+ 原位癌

CIN Ⅰ CIN Ⅱ 子宫颈病变的发生、发展 CIN Ⅲ 镜下早期浸润癌 CIN Ⅰ CIN Ⅱ 子宫颈病变的发生、发展 CIN Ⅲ 镜下早期浸润癌

宫颈上皮内瘤变临床表现 无特殊临床症状和临床体征 宫颈上皮内瘤变临床表现 无特殊临床症状和临床体征

宫颈上皮内瘤变临床表现 无特殊临床症状和临床体征 宫颈上皮内瘤变临床表现 无特殊临床症状和临床体征

宫颈上皮内瘤变诊断 宫颈上皮内瘤变诊断

子宫颈癌的筛查与早期诊断方法 n 肉眼观察 n 阴道镜检查 n 细胞学筛查 n HPV检查 n 宫颈锥切术、LEEP n 确诊:组织病理学检查 子宫颈癌的筛查与早期诊断方法 n 肉眼观察 n 阴道镜检查 n 细胞学筛查 n HPV检查 n 宫颈锥切术、LEEP n 确诊:组织病理学检查

肉眼观察 n VIA法: 即用 3 -5%的冰醋酸染色, 一分钟后, 病变区域 呈白色, 根据白色病变的厚薄、边界、轮廓和消失的 快慢做出初步诊断 n VILI法: 即用 肉眼观察 n VIA法: 即用 3 -5%的冰醋酸染色, 一分钟后, 病变区域 呈白色, 根据白色病变的厚薄、边界、轮廓和消失的 快慢做出初步诊断 n VILI法: 即用 4 -5%的碘液染色, 正常宫颈上皮染成黄色 , 未着色区为病变区, 根据未着色的程度, 局部平坦或 隆起的感觉, 边界状态, 大小、离鳞柱交界的距离、 单块或多块等作出初步诊断

肉眼观察(VIA)的局限性 n 研究表明, VIA对筛查绝经后的妇女很少有效 n 灵敏度和特异度均较低, 大约在 50%-70% n 假阳性和假阴性率都较高, 可靠性相对较低 n VIA筛出的病例大部分是浸润性癌和早期癌而非 癌前病变 肉眼观察(VIA)的局限性 n 研究表明, VIA对筛查绝经后的妇女很少有效 n 灵敏度和特异度均较低, 大约在 50%-70% n 假阳性和假阴性率都较高, 可靠性相对较低 n VIA筛出的病例大部分是浸润性癌和早期癌而非 癌前病变

阴道镜检查 n 阴道镜可发现肉眼看不见的亚临床病变, 并在可疑病 变处定位活检, 从而提高活检的阳性率和诊断的准确 率 n 配合细胞学检查, 用于阴道细胞学异常或可疑患者 n 是早期诊断宫颈癌及癌前病变的重要辅助方法之一 阴道镜检查 n 阴道镜可发现肉眼看不见的亚临床病变, 并在可疑病 变处定位活检, 从而提高活检的阳性率和诊断的准确 率 n 配合细胞学检查, 用于阴道细胞学异常或可疑患者 n 是早期诊断宫颈癌及癌前病变的重要辅助方法之一

阴道镜检查局限性 n 阴道镜难以观察到宫颈管内的病变, 而绝经前后的妇 女约 12-15%宫颈上皮的鳞柱交界上移至颈管内, 常 造成假阴性。 n 阴道镜的敏感度和特异性均较低, 尤其是特异性, 不 宜作为筛查的方法; 阴道镜检查局限性 n 阴道镜难以观察到宫颈管内的病变, 而绝经前后的妇 女约 12-15%宫颈上皮的鳞柱交界上移至颈管内, 常 造成假阴性。 n 阴道镜的敏感度和特异性均较低, 尤其是特异性, 不 宜作为筛查的方法;

细胞学筛查 巴氏涂片法(Pap smear)的演变 时间 事 件 1928 Papanicolaou提出利用阴道细胞学涂片进行筛查的发现,但被 忽略 1934 Papanicolaou 和Traub发表文章,利用细胞学检查发现早期子 宫颈病变 1950 细胞学筛查 巴氏涂片法(Pap smear)的演变 时间 事 件 1928 Papanicolaou提出利用阴道细胞学涂片进行筛查的发现,但被 忽略 1934 Papanicolaou 和Traub发表文章,利用细胞学检查发现早期子 宫颈病变 1950 S 文章被大批读者阅读,观点被接受,美国和加拿大开始实施普查 1955 Scheffey介绍阴道镜,起初认为可以替代繁琐的PAP检查; 10 年后公认是异常细胞学检查的进一步补充手段 1960 S 巴氏涂片法被广泛接受为早期发现子宫颈早期病变的金标准

子宫颈癌细胞学筛查意义 ☆ 美国: 1950 -1970年,发病率和死亡率下降 >70% 1970 -1999年,发病率和死亡率下降 >40% ☆ 中国: 20年,中国宫颈癌的死亡率降低了大约 68% (1990年 子宫颈癌细胞学筛查意义 ☆ 美国: 1950 -1970年,发病率和死亡率下降 >70% 1970 -1999年,发病率和死亡率下降 >40% ☆ 中国: 20年,中国宫颈癌的死亡率降低了大约 68% (1990年 1/10人口抽样调查)。

传统子宫颈细胞学检查 - Pap smear 传统子宫颈细胞学检查 - Pap smear

传统细胞学检查方法不足之处 假阴性-导致漏诊。主要来源于: • 样本误差:取样,转移,制片等 • 阅片误差:主观与客观因素 传统细胞学检查方法不足之处 假阴性-导致漏诊。主要来源于: • 样本误差:取样,转移,制片等 • 阅片误差:主观与客观因素

取样 具的改进 取样 具的改进

制片方法的改进—— 液基薄层细胞学技术 制片方法的改进—— 液基薄层细胞学技术

液基薄层制片方法与巴氏涂片法的比较 巴氏涂片法 液基薄层制片法 涂片示意图 镜下观 细胞重叠较多,形态难 以看清楚。含有大量粘 液、红细胞和杂菌,背 景污浊。 细胞重叠少,依次排列, 形态清晰,去除了粘液、 红细胞和杂菌,背景清 晰。 涂片面积 液基薄层制片方法与巴氏涂片法的比较 巴氏涂片法 液基薄层制片法 涂片示意图 镜下观 细胞重叠较多,形态难 以看清楚。含有大量粘 液、红细胞和杂菌,背 景污浊。 细胞重叠少,依次排列, 形态清晰,去除了粘液、 红细胞和杂菌,背景清 晰。 涂片面积 90 mm^2 15 mm^2 可供诊断的细胞 比例 <20% 接近 100% Papnet扫描时间 10 min 2 min

液基薄层细胞学技术—— 一张满意的涂片 传统涂片 液基薄层技术 液基薄层细胞学技术—— 一张满意的涂片 传统涂片 液基薄层技术

阅片方式: 自动化,智能化 阅片方式: 自动化,智能化

巴氏分类法 1934年提出,1987年改良。 l 巴氏Ⅰ级:正常; l 巴氏Ⅱ级:炎症; l 巴氏Ⅲ级:可疑癌; • 巴氏Ⅳ级:高度可疑癌; • 巴氏Ⅴ级:癌。 巴氏分类法 1934年提出,1987年改良。 l 巴氏Ⅰ级:正常; l 巴氏Ⅱ级:炎症; l 巴氏Ⅲ级:可疑癌; • 巴氏Ⅳ级:高度可疑癌; • 巴氏Ⅴ级:癌。

TBS分类法( The Bethesda System ) • NCI 组织专家于1988年制订 • 1991年修订。 • 2001年再次修订,并且在世界范围内逐渐 被采用。 • TBS分类法( The Bethesda System ) • NCI 组织专家于1988年制订 • 1991年修订。 • 2001年再次修订,并且在世界范围内逐渐 被采用。 • TBS分类法实际是临床报告的统一形式。

TBS分类法的优点 n 强调标本适宜的重要性; n 为各种癌前病变提供标准化可重复的标准和术语,以便 达到: A、降低不同观察者的差异 B、与临床医师进行有效的交流 C、依据巴氏涂片诊断,有助于形成统一的病人处理 办法 n 可以提供建议。 TBS分类法的优点 n 强调标本适宜的重要性; n 为各种癌前病变提供标准化可重复的标准和术语,以便 达到: A、降低不同观察者的差异 B、与临床医师进行有效的交流 C、依据巴氏涂片诊断,有助于形成统一的病人处理 办法 n 可以提供建议。

TBS分类法(2001) ☆ 样本类型(Specimen type) ☆ 样本满意度(Specimen adequacy) ☆ 大体分类(General categorization) ☆ 是否自动阅片(Automated review) ☆ TBS分类法(2001) ☆ 样本类型(Specimen type) ☆ 样本满意度(Specimen adequacy) ☆ 大体分类(General categorization) ☆ 是否自动阅片(Automated review) ☆ 描述∕结果(Interpretation/ Result) ☆ 宣教和建议(Education notes and suggestions)

描述∕结果 ☆ 未见上皮内瘤样病变或恶性变 (1)微生物 (2)非肿瘤性形态学改变:反应性细胞改变如 炎症, 放疗,IUD:萎缩性变化 ☆ 上皮细胞异常 (1)鳞状上皮细胞异常 (2)腺上皮细胞异常 ☆ 其他 (1)子宫内膜细胞 描述∕结果 ☆ 未见上皮内瘤样病变或恶性变 (1)微生物 (2)非肿瘤性形态学改变:反应性细胞改变如 炎症, 放疗,IUD:萎缩性变化 ☆ 上皮细胞异常 (1)鳞状上皮细胞异常 (2)腺上皮细胞异常 ☆ 其他 (1)子宫内膜细胞 (2)其他恶性肿瘤细胞

鳞状上皮细胞异常 * 诊断意义不明确的非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US) * 诊断意义不明确的非典型鳞状上皮细胞,不除外高 度鳞状上皮内病变(can’t exclude HSIL, 鳞状上皮细胞异常 * 诊断意义不明确的非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US) * 诊断意义不明确的非典型鳞状上皮细胞,不除外高 度鳞状上皮内病变(can’t exclude HSIL, ASC-H) * 低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesions, LSIL) * 高度鳞状上皮内病变(high-grade SIL, HSIL) * 可疑鳞癌细胞 * 肯定鳞癌细胞。如能明确组织类型,则报告:角化 型,非角化型,小细胞型。

腺上皮细胞异常 * 非典型腺细胞(AGC) 非典型腺细胞-非特异性(AGC-NOS) 非典型子宫颈管内膜细胞 非典型子宫内膜细胞 * 非典型子宫颈管内膜细胞,倾向于恶变 * 子宫颈管原位腺癌(endocervical adenocarcinoma in situ, AIS) 腺上皮细胞异常 * 非典型腺细胞(AGC) 非典型腺细胞-非特异性(AGC-NOS) 非典型子宫颈管内膜细胞 非典型子宫内膜细胞 * 非典型子宫颈管内膜细胞,倾向于恶变 * 子宫颈管原位腺癌(endocervical adenocarcinoma in situ, AIS) * 腺癌

CIN与SIL 细胞学诊断 组织病理学诊断 LSIL(low-grade SIL) CIN 1 HSIL(high-grade SIL) CIN 2, 3 SIL: squamous CIN与SIL 细胞学诊断 组织病理学诊断 LSIL(low-grade SIL) CIN 1 HSIL(high-grade SIL) CIN 2, 3 SIL: squamous intraepithelial lesions CIN:cervical intraepithelial neoplasia

细胞学筛查法存在问题 n 一定的假阴性率,容易漏诊早期宫颈癌。 n 不典型鳞状细胞性质未定者,需要反复随访,难 以确诊,常造成病人失访。 n 被检出的许多病变并不会发展为子宫颈癌。 n 患者在等待复查中承受焦虑和精神压力 n 已成为巨大的社会经济负担。 细胞学筛查法存在问题 n 一定的假阴性率,容易漏诊早期宫颈癌。 n 不典型鳞状细胞性质未定者,需要反复随访,难 以确诊,常造成病人失访。 n 被检出的许多病变并不会发展为子宫颈癌。 n 患者在等待复查中承受焦虑和精神压力 n 已成为巨大的社会经济负担。

病原体检测:HPV-DNA检测 • 放大核酸,检测核酸放大物 Polymerase chain reaction (PCR) • 直接检测核酸 固相杂交:Southern blot hybridization;Dot blot hybridization 病原体检测:HPV-DNA检测 • 放大核酸,检测核酸放大物 Polymerase chain reaction (PCR) • 直接检测核酸 固相杂交:Southern blot hybridization;Dot blot hybridization 液相杂交:杂交捕获(Hybrid Capture )

HC-II 基本原理与实验步骤图示 原理是利用对抗体捕获信号的放大和化学发光信号的检测 DNA 分解 45 min DNARNA 杂交 60 min 抗体 捕获 60 HC-II 基本原理与实验步骤图示 原理是利用对抗体捕获信号的放大和化学发光信号的检测 DNA 分解 45 min DNARNA 杂交 60 min 抗体 捕获 60 min 化学发 光检测 30 min 计算机 判读 15 min后

HC 2 -HPV =特点: 检测方法简单且效率高 高危HPV检测敏感度高(98%) 高的阴性预测值(99%) 如HPV DNA检测阴性,该妇女在 5~ 10年内患宫颈癌的机会几乎为零。 重复性好 操作不受采集样本的影响,不受操作环境的误差影响 =检测范围: HC 2 -HPV =特点: 检测方法简单且效率高 高危HPV检测敏感度高(98%) 高的阴性预测值(99%) 如HPV DNA检测阴性,该妇女在 5~ 10年内患宫颈癌的机会几乎为零。 重复性好 操作不受采集样本的影响,不受操作环境的误差影响 =检测范围: 可同时检测13种高危型HPV: 16,18,31,33,35,39, 45,51,52,56,58,59、68(与HSIL/癌有关)

HPV检测的应用 n 进一步明确细胞学结果轻度异常的诊断(ASC) n 筛查: 30岁以上妇女,细胞学加HPV检测 双阴性者,3年复查一次 细胞学阴性,HPV阳性者,一年后复查 n CIN治疗后追踪 细胞学和HPV均为阴性--常规筛查 细胞学阴性、HPV阳性--复查阴道镜 HPV检测的应用 n 进一步明确细胞学结果轻度异常的诊断(ASC) n 筛查: 30岁以上妇女,细胞学加HPV检测 双阴性者,3年复查一次 细胞学阴性,HPV阳性者,一年后复查 n CIN治疗后追踪 细胞学和HPV均为阴性--常规筛查 细胞学阴性、HPV阳性--复查阴道镜

子宫颈癌的演变过程 子宫颈癌的演变过程

子宫颈癌筛查与早期诊断 子宫颈癌筛查与早期诊断

最佳筛查方案(中国癌症基金会) 最佳筛查方案(中国癌症基金会)

一般筛查方案(中国癌症基金会) 一般筛查方案(中国癌症基金会)

最基本筛查方案(中国癌症基金会) 最基本筛查方案(中国癌症基金会)

何时开始筛查 WHEN TO START SCREENING n 经济发达地区: 25-30岁 n 经济欠发达地区: 35-40岁 n 高危人群:适当提前 何时开始筛查 WHEN TO START SCREENING n 经济发达地区: 25-30岁 n 经济欠发达地区: 35-40岁 n 高危人群:适当提前

筛查间隔 SCREENING INTERVAL • 传统涂片:每年一次 • 薄层液基涂片:每 2年一次 • 30岁或以上:如连续 3年,每年一次, 技术上满意,涂片结果阴性;每 2 -3年 筛查间隔 SCREENING INTERVAL • 传统涂片:每年一次 • 薄层液基涂片:每 2年一次 • 30岁或以上:如连续 3年,每年一次, 技术上满意,涂片结果阴性;每 2 -3年 一次 American Cancer Society (ACS),2002

停止筛查时间 WHEN TO DISCONTINUE SCREENING • 65岁(70岁):近 10年来,有连续 3次检 查记录,技术上满意,结果为阴性 • 任何时间:危重患者或出现危及生命的病 情:如心衰,中风等 • 停止筛查时间 WHEN TO DISCONTINUE SCREENING • 65岁(70岁):近 10年来,有连续 3次检 查记录,技术上满意,结果为阴性 • 任何时间:危重患者或出现危及生命的病 情:如心衰,中风等 • 停止筛查: 个性化:涂片结果不确定; DES应用史;CIN病史; 近期 HPV阳性; 免疫缺陷;HIV阳性

子宫切除术后筛查 SCREEING AFTER HYSTERECTOMY • 如果因良性病变切除全子宫后,可停止普查。 • 因CIN 2/3切除子宫 每 4 -6月涂片一次,直到连续 3次正常 American 子宫切除术后筛查 SCREEING AFTER HYSTERECTOMY • 如果因良性病变切除全子宫后,可停止普查。 • 因CIN 2/3切除子宫 每 4 -6月涂片一次,直到连续 3次正常 American Cancer Society (ACS),2002

HPV疫苗 介导的宫颈癌生物学预防和治疗 HPV疫苗 介导的宫颈癌生物学预防和治疗

免疫应答:指机体免疫系统受抗原刺激后,淋巴细胞特异性识 别抗原分子,发生活化、增殖、分化或无能、凋亡,进而表 现出一定生物学效应的全过程。 免疫应答:指机体免疫系统受抗原刺激后,淋巴细胞特异性识 别抗原分子,发生活化、增殖、分化或无能、凋亡,进而表 现出一定生物学效应的全过程。

人乳头瘤病毒(HPV)生物学特性 微小的病毒:有8000个bps的双 链DNA分子的病毒 在空气中可存活 10+小时 庞大家族:目前有100+种型别 HPV,约 35 种型别与生殖道感 染有关 特异性感染人粘膜上皮细胞 传播途径:主要由性接触感染, 是最常见的病毒性性传播疾病 人乳头瘤病毒(HPV)生物学特性 微小的病毒:有8000个bps的双 链DNA分子的病毒 在空气中可存活 10+小时 庞大家族:目前有100+种型别 HPV,约 35 种型别与生殖道感 染有关 特异性感染人粘膜上皮细胞 传播途径:主要由性接触感染, 是最常见的病毒性性传播疾病

HPV的主要结构和功能 HPV的主要结构和功能

Transforming genes/growth stimulation URR Major capsid protein Regulation of viral replication Minor capsid protein Transforming genes/growth stimulation URR Major capsid protein Regulation of viral replication Minor capsid protein Regulation of viral transcription & replication

HPV疫苗 预防性疫苗: 针对健康人群。靶向病毒衣壳蛋白L 1和L 2,刺激机体产 生保护性中和抗体,以阻断HPV感染。 治疗性疫苗: 应用对象为已感染人群。靶向病毒的E 6、E 7蛋白。主要 用于清除在上皮基底细胞内复制的病毒和HPV导致的异常细胞。 HPV疫苗 预防性疫苗: 针对健康人群。靶向病毒衣壳蛋白L 1和L 2,刺激机体产 生保护性中和抗体,以阻断HPV感染。 治疗性疫苗: 应用对象为已感染人群。靶向病毒的E 6、E 7蛋白。主要 用于清除在上皮基底细胞内复制的病毒和HPV导致的异常细胞。

预防性HPV疫苗研究方向 集中于如何 有效产生HPV抗体 预防性HPV疫苗研究方向 集中于如何 有效产生HPV抗体

预防性疫苗的种类: v 病毒外壳蛋白疫苗 v 合成多肽疫苗 v 核酸疫苗 预防性疫苗的种类: v 病毒外壳蛋白疫苗 v 合成多肽疫苗 v 核酸疫苗

 • L 1、L 2作为HPV病毒壳蛋白,是理想的抗 感染免疫靶子。 • 通过酵母细胞、昆虫细胞、哺乳细胞和原 核细胞系统,如牛痘病毒、杆状病毒、 Semliki森林病毒作为表达载体构建的病毒 模拟体VLP,可以作为预防性疫苗。 • L 1、L 2作为HPV病毒壳蛋白,是理想的抗 感染免疫靶子。 • 通过酵母细胞、昆虫细胞、哺乳细胞和原 核细胞系统,如牛痘病毒、杆状病毒、 Semliki森林病毒作为表达载体构建的病毒 模拟体VLP,可以作为预防性疫苗。

困难: VLP诱导的中和抗体具有型特异性、 致癌HPV型别的多样性、 HPV感染年龄的难以预计, 一种针对性强并高效多价的HPV疫 苗的研究仍需要一定时间。 困难: VLP诱导的中和抗体具有型特异性、 致癌HPV型别的多样性、 HPV感染年龄的难以预计, 一种针对性强并高效多价的HPV疫 苗的研究仍需要一定时间。

在HPV感染宫颈组织使上皮细胞癌变后,应 该构建治疗性疫苗诱导CTL清除肿瘤细胞。 在HPV感染宫颈组织使上皮细胞癌变后,应 该构建治疗性疫苗诱导CTL清除肿瘤细胞。

E 7是HPV相关的宫 颈组织癌变的关键因素, E 6, E 7在宫 颈组织癌细胞上持续表达是维持肿瘤 细胞处于转化状态所必须的。 Ø 高危型HPV的E 6, Ø 将E E 7是HPV相关的宫 颈组织癌变的关键因素, E 6, E 7在宫 颈组织癌细胞上持续表达是维持肿瘤 细胞处于转化状态所必须的。 Ø 高危型HPV的E 6, Ø 将E 6,E 7视作肿瘤特异性抗原是研究 治疗性疫苗的着眼点。

宫颈癌治疗性疫苗种类 1. 多肽疫苗 2. 蛋白疫苗 3. 嵌合性HPV VLP疫苗(c. VLPs) 4. 核酸疫苗 5. 病毒载体疫苗 6. 宫颈癌治疗性疫苗种类 1. 多肽疫苗 2. 蛋白疫苗 3. 嵌合性HPV VLP疫苗(c. VLPs) 4. 核酸疫苗 5. 病毒载体疫苗 6. 反义技术疫苗 7. 细菌载体疫苗 8. 细胞疫苗

多 肽 疫 苗 ü 多肽疫苗是针对T细胞和某些B细胞的免疫表位而设计的。 ü T细胞识别抗原是抗原呈递细胞MHC分子呈递的8 -10个氨基酸 组成的多肽。 ü 人 合成T细胞和某些线性B细胞的多肽免疫表位,辅以适当的 佐剂,即能与MHC结合,激发免疫反应。 多 肽 疫 苗 ü 多肽疫苗是针对T细胞和某些B细胞的免疫表位而设计的。 ü T细胞识别抗原是抗原呈递细胞MHC分子呈递的8 -10个氨基酸 组成的多肽。 ü 人 合成T细胞和某些线性B细胞的多肽免疫表位,辅以适当的 佐剂,即能与MHC结合,激发免疫反应。 ü HPV 16 E 6的T细胞表位位于E 6 41 -50, 91 -100和146 -151,E 7 的T细胞表位位于49 -57。

蛋 白 疫 苗 v 在体外纯化的病毒蛋白,如E 2、E 6、 E 7蛋白能诱导抗体和辅助性T细胞免 疫应答以及细胞毒T细胞反应。 v 临床试验表明: 此疫苗是安全, 蛋 白 疫 苗 v 在体外纯化的病毒蛋白,如E 2、E 6、 E 7蛋白能诱导抗体和辅助性T细胞免 疫应答以及细胞毒T细胞反应。 v 临床试验表明: 此疫苗是安全, 易耐受 的, 有免疫原性。

嵌合性乳头瘤病毒VLP疫苗 嵌合性HPV VLP 是指将E 6、E 7 等病毒非结构蛋 白或来源于这类 蛋白的肽表位与 LI VLP合并,既 有预防又有治疗 作用。 E 嵌合性乳头瘤病毒VLP疫苗 嵌合性HPV VLP 是指将E 6、E 7 等病毒非结构蛋 白或来源于这类 蛋白的肽表位与 LI VLP合并,既 有预防又有治疗 作用。 E 6/E 7的 抗原表位

核酸疫苗 v 指编码蛋白表位的DNA或RNA与自然感染途径表达的 蛋白一样被机体加 处理, 启动针对该抗原的体液及细 胞免疫的一种疫苗。 v 接种核酸疫苗后,能在宿主细胞内持续表达,不断强 化T、B细胞记忆。能够从多方面提高免疫反应,降低 自然感染,诱导保护性的免疫反应. 包括CTL和中和抗 体。 核酸疫苗 v 指编码蛋白表位的DNA或RNA与自然感染途径表达的 蛋白一样被机体加 处理, 启动针对该抗原的体液及细 胞免疫的一种疫苗。 v 接种核酸疫苗后,能在宿主细胞内持续表达,不断强 化T、B细胞记忆。能够从多方面提高免疫反应,降低 自然感染,诱导保护性的免疫反应. 包括CTL和中和抗 体。

Nucleus Molecular Clone Therapeutic Protein Target Cell Vector Nucleus Molecular Clone Therapeutic Protein Target Cell Vector

病毒载体疫苗 v 最普遍使用的病毒载体是重组的牛痘病毒和腺病毒, 具有DNA转导的高效性和基因高水平的表达。 v 腺病毒载体组装HPV疫苗更吸引人,尤其是经过改造 的肿瘤增殖腺病毒,可以在肿瘤细胞内特异性复制, 而不在正常细胞内复制,从而提高了治疗的靶向性。 最常用的HPV基因靶点是E 2、E 6、E 7基因。 病毒载体疫苗 v 最普遍使用的病毒载体是重组的牛痘病毒和腺病毒, 具有DNA转导的高效性和基因高水平的表达。 v 腺病毒载体组装HPV疫苗更吸引人,尤其是经过改造 的肿瘤增殖腺病毒,可以在肿瘤细胞内特异性复制, 而不在正常细胞内复制,从而提高了治疗的靶向性。 最常用的HPV基因靶点是E 2、E 6、E 7基因。

引言 引言

反 义 技 术 v 反义技术主要包括反义DNA,反义RNA和核酶 v 作用机制:抑制转录或转录后加 , 或抑制翻译, v 目的:特异性阻断HPV原癌蛋白E 6、E 7的合成, 反 义 技 术 v 反义技术主要包括反义DNA,反义RNA和核酶 v 作用机制:抑制转录或转录后加 , 或抑制翻译, v 目的:特异性阻断HPV原癌蛋白E 6、E 7的合成, 逆转 宫颈癌的恶性表型, 从而达到治疗目的。

细菌载体疫苗 v 细菌载体疫苗利用细菌(如卡介苗和沙门菌)做载 体, 将保护性抗原基因重组到细菌中, 制成疫苗。 v 优势:能使感染细胞内源性表达目的基因, 有正 确的翻译后修饰, 可刺激CTL应答。 v 用于这类疫苗的载体通常为特定微生物的疫苗株 , 细菌载体疫苗 v 细菌载体疫苗利用细菌(如卡介苗和沙门菌)做载 体, 将保护性抗原基因重组到细菌中, 制成疫苗。 v 优势:能使感染细胞内源性表达目的基因, 有正 确的翻译后修饰, 可刺激CTL应答。 v 用于这类疫苗的载体通常为特定微生物的疫苗株 , 以保证载体的安全性。可有效呈递嵌合免疫表 位, 诱导粘膜免疫和系统免疫反应。

肿瘤细胞疫苗 v 应用肿瘤细胞或经各种基因修饰后的肿瘤细胞在体外制成 瘤苗,经致死剂量照射后,再重新接种于来源于同一患者 体内构成了肿瘤细胞疫苗的基础 v 这样使逃避免疫监视的肿瘤细胞可以被免疫系统识别,从 而诱导机体产生针对肿瘤细胞的主动的特异性的反应。 v 值得注意的是,应用肿瘤细胞制成瘤苗的前提是肿瘤细胞 表达具有免疫原性的肿瘤相关抗原。 肿瘤细胞疫苗 v 应用肿瘤细胞或经各种基因修饰后的肿瘤细胞在体外制成 瘤苗,经致死剂量照射后,再重新接种于来源于同一患者 体内构成了肿瘤细胞疫苗的基础 v 这样使逃避免疫监视的肿瘤细胞可以被免疫系统识别,从 而诱导机体产生针对肿瘤细胞的主动的特异性的反应。 v 值得注意的是,应用肿瘤细胞制成瘤苗的前提是肿瘤细胞 表达具有免疫原性的肿瘤相关抗原。

树突状细胞疫苗 v 树突状细胞(DC)是目前发现的功能最强的专 职抗原提呈细胞(APC),具有强大的激活CD 8+、 CD 4+T细胞的功能,并能分泌多种细胞因子参 与免疫调节与应答。 v 随着体外培养DC技术的成熟和基因 程技术的 进展,采用DC疫苗对肿瘤进行治疗已成为生物 治疗领域的热点。 树突状细胞疫苗 v 树突状细胞(DC)是目前发现的功能最强的专 职抗原提呈细胞(APC),具有强大的激活CD 8+、 CD 4+T细胞的功能,并能分泌多种细胞因子参 与免疫调节与应答。 v 随着体外培养DC技术的成熟和基因 程技术的 进展,采用DC疫苗对肿瘤进行治疗已成为生物 治疗领域的热点。

HPV疫苗 介导的宫颈癌生物学预防和治疗 HPV疫苗 介导的宫颈癌生物学预防和治疗

致 谢 UT Southwestern 同济医院 妇产科 曹泽毅 教授 Dr. G. Cunningham ∕肿瘤生物医学中心 乔友林 教授 致 谢 UT Southwestern 同济医院 妇产科 曹泽毅 教授 Dr. G. Cunningham ∕肿瘤生物医学中心 乔友林 教授 Dr. J. Niederkorn 马 丁 教授 Dr. Charles Rolle 卢运萍 副教授 Dr. Sherry Carter 周剑锋 教授 Dr. Miller 陈庭惠 副教授 Dr. B. Hoffman 王常玉 副教授 Dr. J. Mc. Culley 徐 钢 副教授 王 薇 博士 杨婉华 博士 徐 倩 博士 朱 涛 博士